Incidente San Filippo Neri, guasto tecnico: il Centro trasfusionale dell’Ospedale non ha sistema di qualità

L’incidente al Centro Procreazione medicalmente assistita (PMA) dell’Ospedale San Filippo Neri di Roma, che ha causato la perdita di 94 embrioni, 103 ovociti e 5 campioni di liquido seminale, è stato causato da un guasto tecnico. “La sorveglianza dei tank è affidata al personale del Centro trasfusionale che ha un’organizzazione non ottimale, l’organigramma non è chiaro, non c’è sistema di qualità, le strutture e i controlli sulle strutture non sono adeguati e c’è un grosso deficit sui controlli di funzionamento del sistema”.

Questo è quanto è risultato dall’ispezione del Centro nazionale trapianti al Centro PMA disposta dal Ministro della Salute Renato Balduzzi. L’ispezione, durata 7 ore e mezzo, è stata seguita anche dai Carabinieri del Nas su indicazione della Procura di Roma. Sono due i problemi accertati dall’ispezione: è risultata aperta una valvola fra il serbatoio interno e il serbatoio esterno e la valvola aveva del ghiaccio attorno; la temperatura del locale ospitante il tank era elevata a causa di un guasto all’impianto di condizionamento, dovuto ad una rottura in atto da diversi giorni.

L’apertura della valvola ha favorito la fuoriuscita di azoto, mentre la temperatura più elevata del locale ha provocato una maggiore dispersione di freddo e quindi un maggiore consumo di azoto rispetto al normale. I controlli sulle apparecchiature sono demandati al Servizio tecnico dell’Ospedale. Secondo il rapporto degli ispettori, consegnato al Ministro Balduzzi, sul funzionamento del Centro ha inciso la debolezza strutturale, organizzativa e logistica, che ha coinvolto anche il sistema di controllo.

Ecco la ricostruzione dell’incidente: mercoledì 21 marzo AirLiquide riempie di azoto liquido il serbatoio esterno e sabato 24 marzo viene rilevata dal Servizio tecnico del San Filippo Neri un’anomalia a tale serbatoio: lo sfiatatore fa rumore. I tecnici dell’Ospedale chiamano i tecnici di AirLiquide i quali verificano che i tank hanno una quantità di azoto congrua e non riscontrano alcuna anomalia. Domenica 25 marzo, alle 14.15 AirLiquide verifica da remoto che il livello di azoto nel serbatoio è di 590 litri: livello ritenuto sufficiente. Lunedi 26 marzo, alle 00.20 AirLiquide verifica da remoto che il livello di azoto è sceso a 280 litri. La loro valutazione è che il serbatoio ha un’autonomia di 48 ore sopra il livello di guardia e non intervengono, valutando di poter arrivare a martedì 27 mattina, giorno in cui è già previsto il rifornimento di azoto. Martedì 27 marzo, al  mattino i tecnici AirLiquide si recano al San Filippo Neri per il rifornimento e trovano un livello insufficiente di azoto nei tank: il materiale biologico è perduto. I tecnici trovano la valvola aperta e congelata. Il sistema di allarme non presenta anomalie, quindi dovrebbe aver funzionato regolarmente e non essere stato rilevato.

Al Codacons non convince l’analisi del Ministero. “Lo Stato – spiega il Presidente Carlo Rienzi – non può riconoscere agli embrioni la natura di esseri viventi solo quando si parla di aborto, per poi cambiare linea di fronte alle richieste di risarcimenti in caso di distruzione degli stessi embrioni”.

Per questo oggi pomeriggio l’Associazione ha organizzato una conferenza stampa cui prenderanno parte alcune delle coppie rimaste gravemente danneggiate dall’incidente. Il Codacons illustrerà le azioni risarcitorie allo studio (per importi fino al milione di euro) e un esposto che sarà presentato alla Procura della Repubblica di Roma, nel quale si ipotizzano una serie di reati relativi alla distruzione degli embrioni, come omicidio colposo e lesioni gravi. Alla conferenza sono stati invitati il Ministro della Salute, Renato Balduzzi, la Governatrice della Regione Lazio, Renata Polverini, il Direttore Generale del San Filippo Neri, Domenico Alessio, l’ex sottosegretario alla Salute Eugenia Roccella e il presidente della Commissione d’inchiesta sul Servizio Sanitario Nazionale, Ignazio Marino.

 

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