Neonato morto al san Giovanni, Ispettori: cartella clinica lacunosa

Gli ispettori inviati al san Giovanni dal Ministro Renato Balduzzi, hanno consegnato oggi la Relazione dell’attività ispettiva. Vengono confermato i fatti trapelati in questi giorni, ovvero che il decesso del neonato è avvenuto il 29 giugno scorso dopo che, due giorni prima era avvenuto lo scambio di flebo. Gli ispettori hanno evidenziato alcune criticità: assenza, al verificarsi dell’evento sentinella, di procedure per il controllo della identificazione dei deflussori; assenza di procedure e protocolli diagnostico-terapeutici; inadeguatezza della redazione del diario clinico e conseguente difficoltà a chiarire i processi decisionali.Nella relazione gli ispettori scrivono di redazione “lacunosa” della cartella clinica: “Il criterio della temporalità nella scrittura della documentazione sanitaria non viene rispettato poiché mancano gli orari. Inoltre gli ispettori denunciano la presenza di “cancellature e modifiche non sempre chiaramente identificate”.

 Presenza di incubatrici datate, senza possibilità di pesata e conseguente necessità di disconnessione continua degli infusori. La relazione riferisce di ripetute richieste alla Regione Lazio per questi dispositivi, l’ultima il 30 maggio 2011.

Numero limitato del personale sanitario addetto e inadeguata organizzazione e gestione del personale Nella relazione degli ispettori si mette in evidenza, sulla base di risultanze, un clima di conflittualità tra il personale e, “con riferimento al rischio clinico, carenze conoscitive diffuse”. Per quanto riguarda la comunicazione dell’evento risulta che la madre sia stata informata nelle ore successive rispetto al suo verificarsi. Tuttavia, da un esame di una relazione interna, gli ispettori spiegano che “emergono suggestioni che sembrano indicare la volontà di nascondere quanto avvenuto”.

Tra le azioni che la relazione propone vi sono quelle di “migliorare la qualità della documentazione sanitaria”, occuparsi della vetustà delle incubatrici,” verificando l’appropriatezza delle apparecchiature esistenti, con loro rinnovamento, compatibilmente con le risorse disponibili”, la formazione del personale su temi specialistici e di governance, poiché “non è sufficiente aumentare il numero degli operatori se contemporaneamente non si incide sui meccanismi di governance”.

In seguito all’avvenimento e sulla base dei risultati dell’attività ispettiva, il ministro ha disposto che un questionario venga inviato a tutti i reparti di Terapia intensiva neonatale per poter stilare una mappatura, entro la fine della settimana, delle procedure tecnico-organizzative dei reparti di Terapie intensiva neonatale in modo da evitare il rischio specifico e redigere una raccomandazione per la prevenzione della mortalità neonatale in tali reparti.

Il Ministro ha inoltre dato disposizione agli uffici del Ministero di studiare come rendere obbligatorie, anche in Italia, le disposizioni europee che in altri Paesi hanno impedito il reiterarsi di casi come quello avvenuto all’ospedale San Giovanni. Si tratta della norma dell’Unione Europea UNI EN 1615 “Cateteri e dispositivi di nutrizione enterale monouso e loro connettori”, la cui trasformazione da norma tecnica in legge è lasciata alla decisione di ogni Stato membro della Comunità europea.

Intanto dal fronte giudiziario oggi è stato reso noto che sono 20, tra medici e infermieri, gli indagati: tutti erano in servizio il 27 giugno scorso (sembra essere questa la data in cui è avvenuto lo scambio di flebo. Il neonato, invece, sarebbe morto il 29 e il 3 luglio la direzione sanitaria è venuta a conoscenza dell’accaduto). Inoltre, a tutela degli indagati che potranno nominare un perito di parte, la procura ha deciso di far svolgere una nuova autopsia.

Infine, è notizia sempre di oggi che il Codacons si costituirà parte civile nel processo. Ma non solo. L’Associazione si è detta disposta ad assicurare un’assistenza legale gratuita ai genitori.“Abbiamo deciso di inserirci nel processo non solo come Codacons, ragion per cui ci costituiremo parte offesa come associazione, ma anche a sostegno della famiglia del neonato, cui oggi offriamo assistenza legale gratuita – spiega il Presidente Carlo Rienzi – riservandoci di far pagare la totalità delle spese legali ai reali responsabili del tragico errore che emergeranno dal processo”.

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